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事業者指定申請・届出関係様式

事業指定・届出関係様式

 
各種様式のダウンロードができます。
PDFファイルの閲覧にはAdobe社のAdobe Readerが必要となります。
お持ちでない方は下のアイコンをクリックしAdobe社のホームページよりダウンロードしてください。
Microsoft社のWordExcelをお持ちの方は該当形式での提供もしておりますので御利用ください。
様 式 名 称 Download
1 第1号様式(指定申請) PDF Word
2 第5号様式(更新申請) PDF Word
3 第1号様式付表1−1(夜間対応型訪問介護) PDF Word
4 第1号様式付表1−2(夜間対応型訪問介護) PDF Word
5 第1号様式付表3−1(小規模多機能型居宅介護) PDF Word
6 第1号様式付表3−2(小規模多機能型居宅介護) PDF Word
7 第1号様式付表4(認知症対応型共同生活介護) PDF Word
8 第1号様式付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護) PDF Word
9 第2号様式(変更届出書) PDF Word
10 第3号様式(廃止・休止・再会届出書) PDF Word
11 第4号様式(辞退届出書) PDF Word
12 参考様式1(従業者の勤務の態勢及び勤務形態一覧表 PDF Excel
13 参考様式2(管理者経歴書 PDF Word
14 参考様式3(平面図 PDF Excel
15 参考様式4(居室面積一覧表 PDF Excel
16 参考様式5(設備・備品等一覧表 PDF Word
17 参考様式6(夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 PDF Word
18 参考様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 PDF Word
19 参考様式8(サービス提供実施単位一覧 PDF Word
20 参考様式9−1(介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 PDF Word
21 参考様式9−2(介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 PDF Word
22 参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 PDF Word
23 参考様式11(事業所 運営推進会議 PDF Word
 


お問い合わせ
健康増進課
電話:0977-73-3130/FAX:0977-72-7915
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